10月13日，国家卫生健康委办公厅印发了《关于启动2022年度二级和三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，标志着新一年度公立医院绩效考核工作正式展开。根据要求，已参加2021年度绩效考核的医院应于每月15日前将上一个月的住院病案首页数据上传至国家医院质量监测系统。

住院病案首页作为住院患者医疗过程数据的浓缩，在绩效考核、疾病分类统计、临床路径、医保付费改革等方面的重要性毋庸置疑！写准病案首页，尤其是主要诊断、手术操作，可以衡量一个地区和医院的能力与资源配置，同时关系到各项指标的准确性，直接影响上报质量，决定医保支付改革的应用成效，影响医院的经济利益。

主要诊断、手术操作及编码常见错误

1、主要诊断、手术操作笼统

医师书写诊断不完整、不规范，用简写、缩写，忽略了解剖部位、性质、病理、肿瘤形态学，具体手术部位、方式、范围等的描述，而笼统书写。

例“异位妊娠”、“消化道肿瘤”、“头部刀伤” 、“脑血肿清除术”等这些会造成分类的困难或错误。

2、未使用联合编码

当2个疾病或1个疾病伴有相关的并发症，存在联合编码时却分开编码，造成分割编码，导致主要诊断错误。

例“桡尺骨远端骨折”、“急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎”、 “输尿管结石合并肾积水”、 “肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”等，医师书写时由于常常习惯于分开书写。

3、医保灰码

医保灰码是医保版ICD编码中灰色编码，主要为结尾“00”的统计码，此类编码不可作为主要诊断进行医保结算清单的填写。主要诊断及手术操作诊断均要避免填写医保灰码(00码)，以免主要诊断或手术操作信息不被分组器识别。

例患者因胆囊结石、急性胆囊炎入院，住院后行腹腔镜下胆囊切除术。出院主诊断选：K80.000结石伴有急性胆囊炎，为灰码(00码)不入组。

诊断、编码不准确，后果很严重

● 医保违规：若未遵循主要诊断、手术操作选择原则，对患者的病案数据进行不适当的编码，入组错误，易发生低码高编行为，将可能会造成医保违规，进而产生骗保等法律风险。

● 经营亏损：主要诊断、手术操作填写及编码错误，无法正确进入权重更高的组，导致医院无法获得合理的医保赔付，医院无法得到应有付费，将面临巨大的亏损风险。

● 数据失真：持续的主要诊断、手术操作及编码错误，数据也就失去了真实性，直接导致绩效考核等与首页相关指标难以计算，同时有可能会导致制定错误的院内经营管理决策，不利于医院的整体发展。

因此，提高病案首页主要诊断、手术操作填写及编码准确率是每个医院必须面对的重点问题。编码正确与否，很大程度上取决于临床医师们书写的主诊、手术操作选择以及编码员的专业能力，这就要求医院从病案源头把关，做好病案诊断的书写、编码工作。

提高准确率的有效措施

1、增强诊断能力

减少诊断错误，就要增强诊断能力。不仅是要增强临床调查的手段设备，更重要的是提高临床思维水平。医师必须不断丰富自己的学识和经验，提高临床思维能力,力求全面、深入、透彻地认识疾病，才能减少诊断选择错误。

2、加强病案质控

加大对全院医务人员病案管理、病案质控的培训工作，重点针对病案首页常见缺陷及质控分析以及病案管理的重点、热点、难点问题，强化观念，从而不断提升病案首页数据质量。

3、提升编码能力

对于编码员，应加强概念性临床基础知识的学习，不断扩充医学知识，加强与临床医师的沟通交流，定期探讨疑难病历，总结编码过程中遇到的问题。对于临床医师，院内定期开展编码讲座，提高临床医师对ICD疾病诊断、书写规范及其编码原则。从而减少主诊选择错误、提高编码能力，保证编码准确性。

此外，加强信息化建设，利用智能质控工具提升质控水平，减少人为错误，化繁为简，实现更加高效、便捷的病案首页管理。

今创首页质控系统升级院内病案首页编码类质控规则，增加违规类编码规则，包含联合诊断、联合手术、笼统诊断、笼统手术、医保灰码，对于错误进行预警提示，可及时处理更改。进一步加强住院病案首页质量管理质控工作，提高主要诊断、手术操作选择及编码准确率，有效提升绩效考核上报质量；避免因联合诊断、联合手术、笼统诊断、笼统手术、医保灰码导致入组错误或不入组情况发生，减少医保违规、亏损风险。